Приложение 2

(форма анкеты)

АНКЕТА

Место
для
фотокарточки

1. Фамилия:

имя:

отчество:

- (если фамилия, имя или отчество изменялись – указать, как и когда)

-

2. Пол:

3. Число, месяц и год рождения:

4. Место рождения:

5. Гражданство:

6. Сведения о высшем юридическом образовании:

(указать наименование учебного заведения, когда окончил и № диплома)

7. Ученая степень, ученое звание:

(указать, какая степень и какое звание, кем и когда присвоены, № диплома или аттестата)

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Число, месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

9. Какие награды имеете

10. Допускались ли Вы в течение последних двенадцати месяцев к сдаче квалификационного экзамена в квалификационной комиссии другого субъекта РФ

11. Адрес регистрации по месту постоянного жительства:

Телефон

12. Адрес фактического места жительства:

Телефон

13. Паспорт №		,
			(когда и кем выдан)

“

”

20

г.

Личная подпись